まぶたの症状で受診された患者さんにお伺いしている症状があります。
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あなたはどのような症状（まぶたに関連があるもの）がありますか？複数にチェックしてもかまいません。
☐１：頭痛がある。
☐ズキズキする、☐ズキズキしない。
☐目の上奥が痛い、☐こめかみが痛い、☐後頭部が痛い、☐顔が痛い（まぶた、眉頭、鼻翼）。
☐軽くまぶたを閉じると砂嵐・アメーバー・万華鏡が見える、☐ギュッと強くまぶたを閉じると砂嵐・アメーバー・万華鏡が増強される。
☐２：まぶしい。
☐瞳孔（くろめ）が人より大きい、☐いつもまぶしい、☐夜の車の運転がまぶしい、☐サングラスを使っている。
☐３：ドライアイがある。
☐眼科にかかっている、☐点眼している
（薬品名 ）。
☐４：めまいがする。
☐フワフワする、☐クルクルする、☐呂律（ろれつ）がまわらなくなることがある。
された
☐５：項（うなじ）・肩のこりがある。
☐肩凝りが強い、☐項の凝りが強い、☐首が回らない、☐頚椎症がある、☐40肩・50肩をした（ 才）（右、左、両側）
☐６：身体中がこっている。
☐立位体前屈が少ししかできない（ cm)、☐歩くときも力が入っている、☐腰痛がある、☐股関節がこる、☐膝関節が凝る、☐こむらかえりが起きる、☐足の裏がつる、☐ムズムズあしがある。
☐７：覚醒異常（かくせいいじょう）がある。
☐朝なかなか目が覚めない、☐いつも眠い、☐頭がすっきりしない、
☐食事・酒・風呂でねむってしまう。
☐８：睡眠障害（すいみんしょうがい）がある。
☐入眠困難（なかなねむれない）、☐中途覚醒（よなかにめざめてしまう）、☐早朝覚醒（はやくめざめてしまう）、☐熟眠障害（ねむった気がしない）、☐特発性過眠症（いつまででもねむってられる）、☐いつも夢ばかり見る、☐上向きで眠っている、☐横向きで眠っている。
☐９：ゆううつがある。
☐落ち込みやすい、☐何も楽しめない、☐何にも関心が持てない,☐疲れやすい,☐わずらわしい,☐眠れない,☐食欲が沸かない、☐息苦しい。
☐１０：不安がある。
☐落ち着きのなさ、緊張感、または神経の高ぶりがある、☐疲労しやすい、☐集中困難、または心が空白になることがある、☐すぐキレてし怒ってしまう、☐身体中の筋肉の緊張して固い、☐眠れない、☐ドキドキする、☐手に汗かく。
☐１１：まぶたを開けるため歯を刺激している。
☐いつも歯をかみしめている、☐いつも舌で歯を押している、☐顎関節症がある、☐歯ぎしりをする、☐歯周病がある（ 才より）、咬むものが好き（ 例：ガム、せんべい）
☐１２：息がしづらい（眼を奥に引いて副交感神経節を押している）。
☐鼻がつまる、☐喉がいがっらぽい、☐呼吸が深くできない、☐咳ぜんそくがある。
☐１３：過敏性腸症候群がある（下痢や便秘を繰り返す）。
☐便秘する、☐下痢する、☐便秘や下痢を繰り返す、☐胃がムカムカする。
☐１４：泌尿器系の症状がある。
☐前立腺が大きい（排尿に時間がかかったり、残尿感がある）、☐過活動膀胱がある（急に尿意をもよおしたり、がまんすることができない）。
☐１５：冷え性がある。
☐手足が冷たい、☐手が冷たい、☐手よりも足が冷たい。
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器質的疾患（内臓、神経、筋肉などの組織に異常が生じているために引き起こされている疾患）がある場合はその原因に対する治療が必要ですが、機能的疾患（組織に異常が認められないのに働きが低下している）ですと、眼瞼下垂症の手術後にこれらの症状が改善されたとおっしゃる患者さんが多くおられます。
